Реакция Манту – наиболее актуальные вопросы

Туберкулез (ТБ) - заболевание, известное с глубокой древности: его признаки были обнаружены в останках молодого человека, который проживал на территории Турции еще полмиллиона лет назад (American Journal of Physical Anthropology). При этом возбудитель болезни - микобактерия туберкулеза - открыта Робертом Кохом 128 лет назад, а началу массовой вакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностики (Пирке - 1907 г.) уже более 100 лет.

Что представляет собой туберкулинодиагностики сегодня?

Туберкулинодиагностика в Украине проводится с помощью реакции Манту (1965 г), которую изобрели более 45 лет назад как внутрикожный тест, и стали использовать для выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, МБТ) и для изучения специфической реактивности у инфицированных и/или вакцинированных лиц. Регулярное и ежегодное определение этих показателей стали проводить с целью отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ, а также для выявления групп риска среди детей по заболеванию туберкулезом и осуществления профилактики.

Реакция Манту: что вводится?

В настоящее время для массовой туберкулинодиагностики используется туберкулин М. А. Линниковой - PPD-Л в составе препарата «Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении» для внутрикожного введения. Этот препарат представляет собой бесцветный прозрачный раствор, в 0,1 мл которого содержится 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Кроме туберкулина в препарате содержится также 0,85 % раствор натрия хлорида с фосфатным буфером, стабилизатором твином-80 и консервантом фенолом. Раствор освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность чувствительности к нему и минимизирует риск неспецифических аллергических реакций на другие компоненты раствора. Безвредность туберкулина доказана 100-летней практикой его использования.

Реакция Манту: как оценивают результаты?

Сегодня приняты следующие критерии интерпретации (прочтения) результатов реакции Манту:

• отрицательная проба - полное отсутствие инфильтрата и гиперемии (покраснения) или наличие уколочной реакции (0 - 1 мм);
• сомнительная - инфильтрат (папула) диаметром 2 - 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;
• положительная - наличие четкого инфильтрата (папулы) диаметром 5 и более мм.

Положительные результаты реакции Манту, в свою очередь, делятся на:

• слабо положительные - инфильтрат 5 - 9 мм в диаметре;
• умеренно выраженные - 10 - 14 мм;
• выраженные - 15 - 16 мм;
• гиперергические или сильно выраженные - 17 и более мм у детей и подростков или 21 и более мм у взрослых. Кроме того, гиперергическими считают тесты с инфильтратом от 5 мм, если при этом наблюдаются везикуло-некротические реакции (т.е. образование пузырьков, гнойничков и омертвения) с лимфангоитом или без него, с дочерними отсевами, регионарным лимфаденитом (увеличение лимфоузлов локтевых, подмышечных групп).

По результатам ежегодной постановки реакции Манту среди здоровых детей выделяют инфицированных и не инфицированных микобактерией туберкулеза (МБТ).

К инфицированным МБТ по реакции Манту с 2 ТЕ PPD-Л относят детей, у которых при наблюдении в динамике отмечается:

• впервые положительная реакция (диаметр инфильтрата 5 и более мм) - «вираж» туберкулиновой пробы;
• стойкое (спустя 3 года после вакцинации БЦЖ и 4 года после ревакцинации БЦЖ) сохранение реакции с инфильтратом 12 и более мм;
• усиление предыдущей (сомнительной или положительной) реакции на 6 и более мм;
• усиление положительной реакции меньше, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата 12 и более мм.

Неинфицированными МБТ считают детей, у которых:

• регистрируется отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л;
• при повторном (через 1 год) обследовании наблюдается ослабление реакции на 6 и более мм;
• через 1 год после ревакцинации БЦЖ появляются сомнительные и позитивные реакции (послевакцинальная аллергия), которые угасают в последующие годы.

В один ряд с понятием «вираж» можно поставить и такое явление, как увеличение пробы Манту, которое характерно для реинфицирования (повторного инфицирования) микобактерией туберкулеза или эндогенной реактивации «дремлющей» МБТ-популяции. Все нарастания инфильтратов пробы Манту в пределах 5 мм включительно не являются диагностически значимыми. Исключение составляют случаи образования инфильтратов 12 и более мм, которые относят к разряду инфекционных.

Внимание! В первые годы после вакцинации БЦЖ при выраженном рубчике БЦЖ (4 мм и более) может наблюдаться послевакцинальная реакция Манту любого размера, в том числе и гиперергическая.

Реакция Манту: специфичность

В последние годы в литературе и интернет-публикациях, посвященных проблемам туберкулинодиагностики, можно встретить сообщения о том, что на результат пробы Манту могут влиять различные факторы - от аллергий до вакцинаций, от глистов до вирусных инфекций, от проявлений конституции до зависимости от времени года, от «намочил руку» до «расчесал» и т.д. На основании этого часто делается вывод о низкой диагностической ценности теста Манту и появляются призывы к массовому отказу от нее. Однако, никто из авторов подобных публикаций не пытался расшифровать что же кроется за утверждениями о несостоятельности пробы Манту.

А в действительности происходит следующее. Например, если ребенок имеет аллергические заболевания, то после пробы Манту действительно может возникает местная аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина - в течение первых 24 часов после постановки пробы на коже руки появляется пышная гиперемия и сочный инфильтрат. Но эти «бурные» проявления быстро угасают, и через 72 часа остается только инфекционная реакция, характерная исключительно для детей, вакцинированных БЦЖ или инфицированных МБТ. Таким образом, даже «записной аллергик» или астматик, не инфицированный МБТ, будет иметь отрицательную или сомнительную пробу Манту.

Что же касается результатов реакции Манту, проведенной на фоне обострения соматических заболеваний, то они и вправду могут колебаться в пределах 1 - 2 мм (обычно в сторону увеличения, если заболевание имеет бактериальную природу, и в сторону уменьшения, если вирусную). Но такие колебания чувствительности к туберкулину существенно не изменяют качество интерпретации полученных результатов. Положительная реакция Манту всегда означает, что организм в своей жизни уже встречался с МБТ и запомнил ее.

Реакция Манту: возможны отклонения

Варианты отклонений результатов реакции Манту с 2 ТЕ PPD-Л

Факторы	Искажение результатов пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л
	Ложноотрицательные (анергия*)		Ложноположительные
	первичные	вторичные
Проба Манту, туберкулин	Нарушение техники или неправильная интерпретация результатов		Неправильная интерпретация
	Нарушение норм хранения туберкулина		нет
Вакцинация	нет		БЦЖ
Давность инфицирования	Первые 8 - 10 недель		Не зависит
Иммунодефицит	генетические дефекты в развитии иммунной системы	тяжелая форма ТБ; ВИЧ-ассоциированный при СD4 < 200 клеток в мм3	нет
Инфицирование микобактериями	-	туберкулеза	нетуберкулезными
Вакцинация живыми вакцинами	-	в сроки до 6 недель	нет
Вирусные инфекции	-	корь, ветряная оспа и др.	нет
Иммунодепресанты	-	Кортикостероиды, цитостатики, антилимфоцитарные препараты и др.	нет
Возраст (нет других факторов)	Первые 6 мес.	Любой
Заболевания лимфоидных тканей	-	Болезнь Ходжкина, лимфома, лейкемия, саркоидоз	нет
Голодание	-	Белковое	нет

Примечание. * (анергия) - это неспособностью иммунной системы отвечать на "раздражение" туберкулином

Положительная реакция Манту: иммунитет после БЦЖ или инфекция?

С большей долей вероятности в пользу туберкулезного характера положительной пробы Манту свидетельствуют: значительный период (более 3 - 5 лет), прошедший с момента вакцинации БЦЖ; проживание в регионе с повышенной распространенностью микобактерий туберкулеза; недавний контакт с бактериовыделителем (больним открытыми и активными формами туберкулеза); наличие в семье родственников, болевших туберкулезом или инфицированных МБТ.

У ребенка, качественно вакцинированного БЦЖ, в течение первых 5 лет проба Манту будет положительной, но постепенно угасающей до отрицательной к 6 - 7-летнему возрасту.

Отрицательная реакция на пробу Манту у детей может иметь место в следующих случаях:

• противотуберкулезный БЦЖ-иммунитет не сформировался после вакцинации БЦЖ;
• поствакцинальный БЦЖ-иммунитет угас и пришло время ревакцинации БЦЖ;
• при отсутствии микобактерии туберкулеза в организме.

Реакция Манту: как часто повторять?

При выборе интервала для повторения реакции Манту в целях дифференциальной диагностики ее характера, учитывают такое явление, как «бустер-эффект», и специфическая конверсия чувствительности кожи.

«Бустер-эффект» (booster effect) - это увеличение (от англ. boost - усиление) чувствительности к туберкулину при частой (через 1 - 3 недели) постановке пробы Манту. Данный эффект используют, например, для 2-шагового тестирования (two-step method) медработников в США, у которых наблюдается отрицательная реакция Манту при первичном тестировании. Если на втором исследовании отмечается форсированная (skin test conversion) реакция, таких лиц относят к инфицированным МБТ. При отрицательном результате считают, что у испытуемого нет клеточного иммунитета к антигенам МБТ в реакциях с PPD. Следовательно, в случае необходимости для избежания нежелательного эффекта усиления реакции Манту, пробу надо проводить не чаще, чем 1 раз в месяц и чередовать предплечье. Бустер-реакции (или форсированные реакции) тоже специфичны, и могут наблюдаться только у лиц вакцинирванных БЦЖ или инфицированных МБТ: в организме, который никогда не встречался с антигенами туберкулезной микобактерии, форсированных реакций на пробу Манту не будет. Ну а родителям, как и педиатрам, следует помнить, что для избежания нежелательного эффекта усиления реакции Манту, даже в случае необходимости, пробу следует проводить не чаще, чем 1 раз в месяц, и чередовать предплечье.

Реакция Манту и «умные» анализы

- Как известно, реакция Манту показывает наличие в организме ребенка агрессивной туберкулезной инфекции даже тогда, когда заболевания еще нет, т. е. диагностируется на самой ранней стадии - на этапе инфицирования. Так может, чтобы не вводить малышу туберкулин, можно заменить пробу Манту, например, иммунограммой на восприимчивость к туберкулёзу? Реально ли это?

Реакция Манту показывает наличие в организме ребенка не только агрессивной туберкулезной инфекции, но и вакцинальной. Другими словами, проба Манту отражает напряженность противотуберкулезного иммунитета - естественного (возникшего после инфицирования, заболевания) или послевакцинального (после вакцинация БЦЖ в роддоме).

Иммунограмма не может заменить пробу Манту по нескольким причинам. Во-первых, иммунная система ребенка еще не сформирована, а показатели иммунитета имеют очень большой диапазон колебаний - от очень низких до относительно высоких. Во-вторых, сегодня нет таких специфических иммунных тестов, которые показывали бы наличие микобактерий в организме здорового ребенка и позволяли бы отличить период виража (первый год после инфицирования) от давнего инфицирования, активную инфекцию от «спящей».

Таким образом, реакция Манту остается единственной возможностью выявить момент инфицирования ребенка, когда заболевания еще нет.

Реакция Манту: пара типичных вопросов

- Можно ли заразиться туберкулезом через реакцию Манту?

Нет. В растворе туберкулина нет живых микобактерий, поэтому заразиться туберкулезом через реакцию Манту невозможно.

- У моей племянницы после пробы Манту повысилась температура и болела рука. Почему так происходит, если проба безопасна???

Реакция на введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма. Так, у отдельных лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину, местные реакции на 2 ТЕ PPD-Л могут сопровождаться лимфангоитами, лимфаденитами и даже микронекрозами. Кроме того, иногда при введении раствора туберкулина наблюдается общая реакция на его вспомогательные компоненты в виде недомогания, головной боли, повышения температуры, которая быстро снимается при помощи симптоматических средств или проходит самостоятельно.

Чтобы реакция Манту была безопасной, нужно соблюдать следующие противопоказания к её постановке:

• кожные заболевания в фазе обострения;
• острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения;
• эпилепсия;
• некоторые аллергические состояния в фазе обострения (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);
• карантин по детским инфекциям;
• любая профилактическая вакцинация или биологическая диагностическая проба.

Реакция Манту проводится через 2 недели после исчезновения всех клинических симптомов или через 1 месяц после снятия карантина. С целью выявления противопоказаний к проведению реакции Манту врач (медицинская сестра) в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводит опрос и осмотр детей.

Автор: врач пульмонолог, аллерголог, старший научный сотрудник, к.м.н, Стриж Вера Александровна