Ретинопатия недоношенных: тяжелое последствие преждевременных родов

Рождение недоношенного ребенка почти всегда означает серьезную борьбу за жизнь и здоровье новорожденного. И чем меньше срок беременности, на котором происходят роды, тем менее приспособлен к жизни младенец и тем большие сложности приходится преодолевать ему самому, его врачам и родителям. Одной из медицинских проблем, которая нередко возникает у недоношенных детей, является заболевание сетчатки глаза, известное как ретинопатия недоношенных.

Что такое ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных — это заболевание органа зрения (глаза), связанное с нарушением развития глазного яблока, сосудистой системы глаза и сетчатки у младенца. Сетчатка – это внутренняя оболочка глаза, содержащая фоточувствительные клетки – палочки и колбочки, которые улавливают световые потоки и преобразуют их в нервные импульсы. Признаки ретинопатии - патологии сетчатки - выявляются у 20% недоношенных детей, причем у каждого двенадцатого ребенка болезнь протекает в тяжелой форме. Основной опасностью ретинопатии недоношенных является ее прогрессирующее течение, способное в итоге привести к полной потере зрения.

Причины возникновения ретинопатии

Длительное время развитие этой формы ретинопатии связывали с особенностью выхаживания недоношенных детей, а именно – с поддержанием высокого уровня кислорода в дыхательной смеси, подаваемой в кювезы, необходимого для борьбы с такими проявлениями недоношенности как гипоксия и дистресс-синдром. Подача повышенного количества кислорода, по мнению ученых, угнетает гликолиз – бескилородный обменный процесс, благодаря которому существуют клетки сетчатки. Угнетение гликолиза проводит к гибели компонентов сетчатки и их замене рубцами из соединительной ткани.

Было обнаружено, что чем выше степень недоношенности и меньше масса ребенка при рождении, а также чем продолжительнее искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и кислородотерапия, тем выше риск поражения сетчатки глаза недоношенного младенца. Критичными считаются сроки гестации менее 34 недель, масса тела ребенка менее 2 кг, продолжительность кислородотерапии более 1 месяца и длительность ИВЛ более 3 дней.

Дальнейшее изучение заболевания показало, что гипероксия (избыточное поступление кислорода) является далеко не единственной причиной развития ретинопатии недоношенных. Ученые обнаружили, что риск развития болезни повышается при наличии тяжелых внутриутробных инфекций, внутриутробной и интранатальной (в родах) гипоксии плода, при кровоизлияниях в мозг новорожденного до, во время или после родов. Ряд специалистов предполагают, что причиной ретинопатии может быть избыточное освещение, препятствующее нормальному завершению развития незрелой сетчатки недоношенного младенца, а также наличие генетической предрасположенности к развитию заболевания.

Перечисленные причинные факторы, действующие на организм недоношенного ребенка, приводят к нарушению процесса образования сосудов в сетчатке глаза (васкуляризации), что приводит к формированию неполноценно функционирующих сосудов и бессосудистых зон. У недоношенных детей (особенно, у детей, рожденных на сроке до 7 месяцев гестации) часто наблюдается недостаточное развитие сосудов в центральном отделе сетчатки и бессосудистая зона на ее периферии, а также прорастание сосудов в стекловидное тело глаза, отсутствующее в норме. Следствием нарушения кровообращения сетчатки становится гибель ее структур с их замещением соединительной тканью, что приводит к натяжению и отслойке сетчатки.

Проявления ретинопатии недоношенных

Заболевание обычно развивается исподволь и поражает оба глаза. Первые признаки ретинопатии чаще всего выявляются на 4 неделе жизни ребенка, прогрессируют и достигают максимума к 8 неделе. В некоторых случаях заболевание проявляется позже (к 10 неделе жизни младенца).

В течении ретинопатии недоношенных выделяют 5 стадий – тяжесть заболевания растет с увеличением номера стадии. На 3 стадии (ее обычно называют пороговой) врач обычно назначает инвазивное лечение в виде коагуляции сетчатки. 5 стадии соответствует полная отслойка сетчатки и необратимая потеря зрения. Прогрессирование заболевания к 5 стадии, однако, наблюдается не всегда. Гораздо чаще (примерно у 70% детей) отмечается спонтанный регресс заболевания; у многих из этих детей в последующем на глазном дне не остается практически никаких изменений.

Помимо классического (прогрессирующего от 1 к 5 стадии) течения ретинопатии и течения с обратным развитием заболевания также выделяют молниеносную форму ретинопатии, при которой отмечается быстро прогрессирующее повреждение сетчатки с развитием рубцовых изменений и потерей зрения.

Ретинопатия недоношенных часто приводит к развитию осложнений, включая близорукость, астигматизм (нарушение формы глаза, роговицы или хрусталика, ведущее к дефекту зрения), косоглазие, глаукому, катаракту и отслойку сетчатки. Надо сказать, что отслойка сетчатки в связи с ретинопатией недоношенных может произойти не только в младенческом возрасте – в разгар заболевания, но и в подростковом периоде развития из-за интенсивного роста глаза в этот период.

Диагностика ретинопатии

Основой диагностики ретинопатии недоношенных является смотр глазного дна детским офтальмологом при помощи офтальмоскопа. Осмотр проводится с обязательным предварительным расширением зрачка (в глаз ребенку закапывают капли, содержащие атропин). Первое обследование недоношенного младенца проводится примерно на 3-4 неделе жизни, а затем осмотр повторяется раз в 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки. Если по результатам осмотра глазного дна обнаружены признаки ретинопатии – назначается лечение и увеличивается частота осмотров (1 раз в неделю при классическом течении заболевания и 1 раз в три дня при молниеносном течении).

В сложных случаях (для дифференциальной диагностики рентинопатии и других заболеваний глаза у недоношенных детей) могут применяться дополнительные методы диагностики, включая УЗИ глаз, регистрацию зрительных вызванных потенциалов и электроретинограмму.

Лечение ретинопатии недоношенных

На 1 и 2 стадиях заболевания врачи обычно придерживаются выжидательной тактики, что означает выявление и устранение факторов риска развития ретинопатии и тщательное наблюдение за развитием заболевания.

При переходе ретинопатии в 3 стадию (по результатам осмотра глазного дна) в кратчайшие сроки проводится лазерная или криокоагуляция бессосудистой зоны сетчатки. Эти процедуры подавляют развитие соединительной ткани и тормозят развитие патологического процесса. Оптимальные сроки проведения вмешательства – первые 3 суток с момента констатации перехода ратинопатии в 3 стадию заболевания. Криокоагуляция сетчатки, как правило, выполняется под общим обезболиванием (под наркозом). Лазерная коагуляция менее травматична, более безболезненна, не влияет на функцию внутренних органов ребенка и поэтому проводится без наркоза. Опыт применения обеих методик также показывает, что лазерная коагуляция сетчатки более эффективна и сопровождается меньшей частотой рецидивов заболевания и осложнений.

При неэффективности коагуляции сетчатки, при позднем выявлении заболевания или его прогрессировании в 4 и 5 стадии показано хирургическое лечение ретинопатии, включая трансцилиарную витрэктомию и циркулярное пломбирование склеры. Целью циркулярного пломбирования склеры является лечение отслойки сетчатки. Операция особенно эффективна при небольших размерах отслойки, но может применяться и на последней стадии ретинопатии. При удачно проведенной операции отмечается значительное улучшение зрения пациента. Витрэктомия проводится при неэффективности операции циркулярного пломбирования или противопоказаниях к ее выполнению. В ходе витрэктомии врач удаляет измененное стекловидное тело и рубцы с поверхности сетчатки. В результате устраняется натяжение сетчатки и исчезают предпосылки к ее дальнейшему отслоению. Шансы на сохранение зрения при выполнении витрэктомии зависят от степени отслоения сетчатки и уменьшаются с увеличением площади отслойки.

Наблюдение после ретинопатии недоношенных

Обратное развитие ретинопатии недоношенных и исчезновение изменений на глазном дне – желаемый исход заболевания. Но даже при таком удачном разрешении проблемы ребенок требует ежегодного обследования у офтальмолога до достижения им 18 лет для исключения или раннего выявления осложнений (в частности отслойки сетчатки).

Автор: врач-офтальмолог Кириенко Алла Николаевна