Лечение хронических запоров

Хронические запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии.

Хронические запоры

Хронические запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. В развитых странах запорами страдают 30-50% взрослого трудоспособного населения, а в возрасте старше 60 лет число лиц, страдающих запорами различной степени выраженности, доходит до 60% [3,14]. Считается, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения [2,4]. Однако истинная распространенность запоров у детей неизвестна ввиду низкой обращаемости родителей к врачу.

Физиология толстой кишки. Основная функция толстой кишки — формирование каловых масс и их эвакуация из организма. Кроме того, благодаря сосредоточенной в нем бактериальной флоре, толстый кишечник играет важнейшую роль в сохранении здоровья организма человека в целом.

Толстая кишка состоит из трех отделов:

проксимальный отдел — это слепая, восходящая и проксимальная часть поперечно-ободочной кишки, где происходит всасывание воды и электролитов;
дистальный отдел — это дистальная часть поперечно-ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишка, которые выполняют функцию резервуара, в них происходит накопление, формирование и транспортировка кала;
прямая кишка — это ректосигмоидный отдел и анальный канал, где происходит удержание и выброс кала.

В сутки в слепую кишку поступает до 1,5 литров жидкости и только около 100 мл выделяется с калом. Электролиты и вода всасываются в толстой кишке чрезвычайно эффективно, даже против осмотического градиента. Вследствие чего каловые массы гипотоничны по отношению к плазме. Такое эффективное всасывание осуществляется благодаря особенностям строения эпителия толстого кишечника. Эпителиоциты толстой кишки имеют плотные контакты, которые препятствуют обратному движению воды в просвет кишечника. Вдоль кишечника су ществует градиент «плотности» эпителия. В слепой кишке эпителий наименее плотный и всасывает воду из жидкого химуса быс трее и в большем объеме, а в прямой кишке эпителий имеет наибольшую плотность и может всасывать ионы натрия путем активного транспорта даже из относительно плотного по консистенции содержимого кишечника. Ионы Na+ всасываются путем активного транспорта. Концентрация Na+ в слепой кишке составляет 130 ммоль/л, а в дистальных отделах толстой кишки — 30 ммоль/л. Вода всасывается путем пассивного транспорта, по ходу осмотического градиента. При постепенном поступлении жидкости в толстую кишку в норме может всосаться до 4,5 литров в сутки. Поглощение ионов Na+ и выделение ионов К+ в толстой кишке в отличие от тонкой возрастает под действием альдостерона. В толстой кишке происходит также всасывание короткоцепочечных жирных кислот, аммиака и других метаболитов жизнедеятельности микрофлоры. Возможно всасывание некоторых водорастворимых субстанций, включая лекарства (антихолинергические препараты, сердечные гликозиды, ксантины).

В эпителии толстой кишки содержится большое количество бокаловидных клеток, секретирующих слизь. Секреция слизи может усиливаться при механическом или химическом раздражении слизистой оболочки толстой кишки в 8-10 раз. Помимо слизи в толстой кишке происходит секреция ионов К+ и хлора. Концентрация К+ в слепой кишке составляет 5-10 ммоль/л, а в дистальных отделах толстой кишки достигает 90 ммоль/л. В связи с этим при толстокишечной диарее возможно развитие гипокалиемии. По глощение хлора сопряжено с секрецией в просвет кишки бикарбонатов, что способствует нейтрализации кислых конечных продуктов метаболизма бактерий. В толстой кишке осуществляется экскреция солей тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, серебро).

Продвижение каловых масс от слепой до прямой кишки — процесс очень медленный, занимающий несколько дней. В среднем у взрослого человека время прохождения химуса по толстой кишке составляет 2-3-суток. При увеличении в рационе количества клетчатки время эвакуации может сокращаться, с одновременным увеличением объема фекалий. Медленное прохождение пищи по толстой кишке свидетельствует о том, что её перистальтика в основном является непропульсивной.

В толстой кишке осуществляется 4 типа сокращений. Сегментирующие движения, возникающие в результате локальных сокращений циркулярных мышечных волокон с уменьшением просвета кишки и повышением внутрикишечного давления. Они приводят к изменению формы и положения гаустр. При этом движение химуса может происходить как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Эти движения перемешивают содержимое кишки, но не способствуют его продвижению. Продвижению кала способствуют перистальтические сокращения — это пропульсивные координированные сокращения циркулярных волокон. Несколько раз в сутки отмечаются сильные перистальтические сокращения, так называемые «масс-сокращения» или «перистальтические броски» — происходят в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением и вызывают значительное продвижение кала по всей кишке, из правых отделов в левые. Масс-сокращения возникают 3-4 раза в сутки. Антиперистальтические сокращения перемещают содержимое в обратном направлении, способствуют его перемешиванию и сгущению. В проксимальных отделах преобладают сегментирующие и антиперистальтические сокращения, эвакуация содержимого этого отдела осуществляется с помощью масс-сокращений, в дистальном отделе доминируют перистальтические сокращения. Все перечисленные сокращения усиливаются после приема пищи.

Ослабление перистальтических и масс-сокращений, усиление сегментирующих и антиперистальтических движений вызывают затруднения опорожнения кишечника. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки [1].

Прямая кишка при соединении с анальным каналом, формирует угол в 90°. При этом тазовое дно формирует границу между прямой кишкой и анальным каналом. Тазовое дно — мышечно-связочная прослойка, состоящая преимущественно из поперечнополосатых волокон, известных как мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). К этим мышцам относятся: лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы. Лобково-прямокишечная или пуборектальная мышца с лобково-копчиковой мышцей формирует лобково-прямокишечный парус. Сокращаясь, лобково-прямокишечная мышца сохраняет аноректальный угол приблизительно в 90 градусов. Этот угол имеет большое функциональное значение в поддержании сдержанности.

Регуляция сокращений толстой кишки осуществляется вегетативной нервной системой и желудочно-кишечными пептидами. Парасимпатические импульсы активизируют сокращения, симпатические, напротив, ослабляют перистальтику толстой кишки. Центральная нервная система посредством вегетативной нервной системы также влияет на моторику толстой кишки. При оценке влияния тревожно-депрессивных личностных расстройств на выраженность моторных нарушений выявлено, что тревога ассоциируется с ускорением транзита пищи по пищеварительному тракту, а депрессия, печаль замедляет эти процессы. Тонус и сокращения толстой кишки связаны также с изменениями потенциала гладкомышечных клеток, называемыми «медленными волнами». Частота медленных волн в толстой кишке составляет около 6 циклов в минуту. На активность гладкомышечных клеток оказывают угнетающее влияние нейроны межмышечного нервного сплетения, при его отсутствии развивается стойкое тоническое сокращение этого участка толстой кишки, как в случае болезни Гиршпрунга.

В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ВАС) (ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР)). Вследствие этого, кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера (НАС), мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию [10,16].

К кишечным полипептидам, усиливающим моторику толстой кишки, относятся гастрин, холецистокинин, ослабляют моторику — секретин и глюкагон.

Усиление моторики толстой кишки происходит при попадании пищи в желудок, при этом возникает «гастро-колитический» рефлекс. Пища, содержащая большое количество жиров, а также холодная пища усиливает сокращения толстой кишки.

Многочисленные исследования подтверждают влияние кишечной микрофлоры на функционирование всего желудочно-кишечного тракта. Особенно важно влияние кишечной микрофлоры на желудочно-кишечный транзит. Микрофлора влияет на транзит через ряд прямых и непрямых механизмов, включая образование летучих жирных кислот, изменение pH и пр. Доказательства такого влияния получены в опытах над животными (например, стерильные животные характеризовались замедленным транзитом).

Одним из факторов, определяющих функциональный ответ толстой кишки, является объем пищи. Растяжение стенок желудка содержимым стимулирует поочередное и поступательное сокращение его стенки и приводит к тоническому сокращению. Сила ответа зависит от степени наполнения желудка. Для получения заметного ответа требуется минимальный уровень калорийности: 800 калорий. Подвижность толстой кишки также зависит от характера пищи. Так интрадуоденальное введение липидов стимулирует ее базовую подвижность, тогда как внутривенное введение липидов не приводит к таким результатам. Включение углеводов в пищу, содержащую жиры, не изменяет миоэлекрический ответ толстой кишки, но последующее увеличение концентрации глюкозы в крови подавляет её рефлекторные сокращения, вызванные растяжением стенок желудка.

Небольшие объемы пищи усваиваются особенно эффективно [22]. И лишь небольшое количество непереваренной и неабсорбированной пищи, а, следовательно, и небольшое количество клетчатки, входящей в её состав, достигает толстой кишки. Такой дефицит массы химуса в толстой кишке приводит к замедлению его транзита. Согласно этой гипотезе у людей, не страдающих запором, пищеварение менее эффективно. Но большее количество непереваренной массы достигает толстой кишки, где под воздействием кишечной микрофлоры образуются летучие короткоцепочечные жирные кислоты. Это и предупреждает задержку стула.

Транзит по толстой кишке зависит и от времени транзита по тонкой. Если последнее возрастает, то для всасывания питательных веществ в тонкой кишке расходуется больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Сокращение питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объёма кала. А уменьшение бактериальной биомассы, в свою очередь, приводит к сокращению количества летучих короткоцепочечных жирных кислот и уплотнению стула.

В настоящее время сформулирован ряд гипотез о роли короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК):

КЦЖК могут непосредственно влиять на моторную активность кишечника посредством кальций-зависимого механизма стимуляции мышечной стенки кишечника [21];
Влияние КЦЖК на кишечный транзит может быть опосредованно нейроэндокринным механизмом с участием пептида YY (PYY), который способен стимулировать моторику кишечника [7,9];
Влияние КЦЖК на кишечный транзит в результате понижения pH и возрастания осмотического давления. Этот эффект зависит от их концентрации в кишечнике и от их природы (уксусная, пропионовая, масляная кислота).

Были предложены и другие гипотезы относительно кишечного транзита и кишечной микрофлоры. Заслуживают внимания следующие:

выделение газа, который ускоряет транзит;
увеличение содержания КЦЖК может стимулировать мышечную стенку;
стимуляция образования холецистокинина;
снижение порога чувствительности гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию;
микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита;
увеличение веса каловых масс как результата роста бактериальной биомассы также стимулирует транзит. [9].

Этиология и патогенез. Запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод — скопление) — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению c индивидуальной физиологической «нормой» или в систематически недостаточном опорожнении кишечника. Вопрос о том, какие интервалы между актами дефекации следует считать нормальными, не решен однозначно. Особенно это относится к детям, поскольку у них имеют ся не только индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, но и варианты нормы, связанные почти с каждым периодом детского возраста. Так, частота дефекаций у детей старше трех лет и подростков примерно та же, что и у взрослых, в более раннем возрасте частота дефекаций должна быть не менее шести раз в неделю [20].

Во введении к статье на тему частоты дефекаций в обычной популяции, К. Heaton писал, что «из всех функций человеческого организма дефекация остается наименее понятной и наименее изученной» [13].

В течение длительного времени запор трактовали как продолжительную задержку содержимого кишечника в пищеварительном тракте или замедленное опорожнение уплотненного стула. Однако частота дефекаций подвержена индивидуальным различиям. При этом она существенно различается у разных людей даже при сходном рационе питания и практически так же широко варьирует у одного и того же человека. Например, у группы женщин пять раз определяли время транзита в течение нескольких недель подряд, и коэффициент вариации достигал 28% [19]. Более того, время транзита у женщин больше, чем у мужчин, причем этот эффект становится более выраженным с возрастом. Согласно результатам ранних исследований, проведенных с участием работников промышленных предприятий и амбулаторных больных, посещавших общие врачебные учреждения, но не страдавших желудочно-кишечными заболеваниями, эвакуация каловых масс трижды в день или трижды в неделю считается "нормальной"[15]. То есть корреляция между частотой дефекаций и диагнозом "запор" совсем не обязательна. Существенную значимость имеют такие аспекты, как боль или затруднение эвакуации, а также плотный стул или чувство неполного опорожнения прямой кишки [7].

В 1991 г. международной группой экспертов было предложено два альтернативных определения («Римские критерии») [18]:

наличие не менее двух из следующих симптомов в течение не менее 12 месяцев без применения слабительных:
- частота стула менее трех раз в неделю;
- чрезмерное натуживание во время не менее 25% актов дефекаций;
- чрезмерно твердый стул во время не менее 25% актов дефекаций;
- ощущение неполного опорожнения во время не менее 25% актов дефекаций;
частота стула менее трех раз в неделю на протяжении не менее 12 месяцев

Согласно Римским критериям III [17], принятым в 2006 г., функциональным хроническим запором следует считать наличие двух или более следующих симптомов, существующих в течение, по меньшей мере, 12 недель за последние 12 месяцев:

натуживание во время не менее 25% актов дефекаций;
фрагментированный (бобовидный) или твердый стул в результате не менее 25% актов дефекаций;
ощущение неполного опорожнения прямой кишки в результате не менее 25% актов дефекаций;
ощущение аноректальной обструкции (блокады) во время не менее 25% актов дефекаций;
мануальная помощь при осуществлении не менее 25 % актов дефекаций;
менее трех дефекаций в неделю;
отсутствие поноса и достаточного количества критериев, на основе которых можно диагностировать синдром раздраженного кишечника

В 1999 г. «Немецкое общество гериатров» в своем научном докладе [11] предложили следующее определение: хроническим запором следует считать наличие не менее двух из следующих симптомов:

чрезмерное натуживание во время дефекации;
твердый стул;
ощущение неполного опорожнения прямой кишки;
мануальная помощь при осуществлении дефекации (в каждом случае имеется в виду более 25% нормального времени испражнения и при более 25 % дефекаций);
частота стула менее трех раз в неделю.

Одной из причин возникновения запоров является замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры). Другой причиной может быть затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). Нередко данные расстройства могут сочетаться [6].

Это лишь научное определение, которое зачастую имеет мало общего с ежедневной врачебной практикой и может не отражать субъективных ощущений больного. Таким образом, запор — слишком редко, слишком напряженно, слишком плотно. Одной из причин возникновения запоров является замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры). Другой причиной может быть затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). Нередко данные расстройства могут сочетаться [6].

В настоящее время частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка. Неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы особенно в первом триместре), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение — все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы детей. Кроме того, в этом возрасте запоры могут быть проявлением перинатальной энцефалопатии.

Причиной развития функциональных запоров у детей старшего возраста могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, также нередко способствует развитию запоров (привычные запоры). Функциональные запоры возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки (проктогенные запоры). При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения тол стой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтиче с ких движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном ме сте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко [9].

Причинами проктогенных запоров могут являться дисфункция мышц тазового дна, в том числе обструкция выходного отверстия (диссинергия тазового дна — anismus), повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменение резервуарной функции прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера, утрата условного рефлекса на акт дефекации, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), стеноз ануса, аноректальные пороки развития, мегаректум, болезненные расстройства ануса (трещины, дерматит).

Большую роль в развитии запоров играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Значительный вклад в понимание патогенеза этой патологии внесли работы Л. А. Лаптева. Им было выделено несколько вариантов дисфункции тазовых мышц. Первый вариант сопровождается недостаточной релаксацией мышц постанальной части, при этом во время дефекации тазовая диафрагма не перемещается вниз, прямая кишка остается на прежнем месте, ректокопчиковый и ректоанальные углы не выпрямляются. Вектор движения каловых масс направляется на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. При длительном давлении на перед нюю стенку прямой кишки происходит ее перерастяжение и истончение, формируется переднее ректоцеле. В этом дивертикулярном выпячивании могут задерживаться каловые массы, с образованием каловых камней, которые способны перекрывать анальный канал, тем самым, затрудняя дефекацию. При втором варианте недостаточно расслабляется пуборектальная мышца, при этом ректоанальный угол не открывается, и прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, дистальный отдел не меняет своей формы. Вектор движения каловых масс направлен на заднюю стенку прямой кишки, что способствует развитию заднего ректоцеле. Третий вариант характеризуется стойким спазмом анального сфинктера, при достаточным опущении тазовой диафрагмы и раскрытии ректокопчикового, ректоанального, пуборектального угла [9].

Надо отметить, что упорные запоры у детей чаще всего проктогенного или смешанного характера.

В 1994 году была предложена рабочая классификация запоров у детей (табл. 1). [8]

Таблица 1. *Классификация запоров у детей*
1.	По течению:
º	острые
º	хронические (более 3 мес.)
2.	По механизму развития:
º	кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
º	проктогенные
º	смешанные
3.	По стадии течения:
º	компенсированный (только диетическая коррекция)
º	субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
º	декомпенсированный (необходимы очистительные клизмы)
4.	По этиологическим и патогенетическим признакам:
º	алиментарный
º	неврогенный: дискинетический, рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения), вследствие органических заболеваний ЦНС
º	психогенный
º	гиподинамический
º	инфекционный (после перенесенной инфекции — болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
º	воспалительный
º	механический (препятствия на пути продвижения каловых масс — спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
º	вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо-и аганглиоз)
º	токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
º	эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия)
º	медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)
º	вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

Таким образом, причины запоров у детей весьма разнообразны и в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к пациенту.

Клиника. Симптомы хронических запоров у детей весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях больных беспокоит только запор, в других — они предъявляют большое количество разнообразных жалоб. Клинические проявления зависят от механизма возникновения хронических запоров (кологенные или проктогенные). Так, при гипермоторных кологенных запорах могут отмечаться схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли, при гипомоторных — чувство тяжести, распирания в животе, исчезающие после дефекации и отхождения газов. При кологенных запорах часто отмечаются вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание, при проктогенных — ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство ее неполного опорожнения после акта дефекации. Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в два-три дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых детей самостоятельный стул может отсутствовать. У части детей стул ежедневный, но акт дефекации затруднен, или имеется несколько дефекаций в день малыми порциями кала, без чувства удовлетворения. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный, в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий. У некоторых детей снижается аппетит, появляются отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, налет на языке, тошнота, слабость, недомогание, субфебрильная температура. Более того, длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации. При этом могут отмечаться: усиление вегетативных дисфункций, развитие депрессивных состояний, дисбактериоз кишечника, гепатоз, холелитиаз, гиповитаминоз, снижение иммунитета, аллергические и гнойничковые заболевания кожи. Следует отметить, что у детей хронические запоры могут сопровождаться недержанием кала. В ряде слу чаев переполненные каловыми массами дистальные отделы толстой кишки практически полностью заполняют полость малого таза, нарушая резервуарную и выделительную функцию мочевого пузыря, что приводит к учащенному мочеиспусканию, дневному и ночному недержанию мочи.

Диагностика. Диагностика запоров основана на анализе клинико-анамнестических данных, морфо-функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента.

Из лабораторных методов исследования рекомендуется проведение клинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови, микробиологического и паразитологического исследований кала.

К традиционным методам исследования относятся: пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии. Немаловажное значение в детской проктологии имеет исследование анального рефлекса. При раздражении кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода возникает тоническое сокращение мышц произвольного сфинктера. При проктологических заболеваниях рефлекс может быть в различной степени повышен или понижен. При функциональных запорах — анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо-физиологического состояния, выявления органических поражений. Изучение пассажа контрастной массы позволяет выявить изменения размеров толстой кишки, ее эвакуаторную функцию. Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническими состояниями, стойкими спазмами, главным образом в зонах физиологических сфинктеров. Определяется длительная задержка (более 48 часов) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, чередование спастических и расслабленных участков.

С целью ограничения лучевой нагрузки у детей в последние годы стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров. Ультразвуковое исследование кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояния стенки толстой кишки вплоть до серозной оболочки, а также близлежащих органов и структур малого таза.

Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки, позволяют объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. Гистологические исследования дополняются гистохимическим исследованием тканевой ацетилхолинэстеразы в биоптатах, что дает возможность провести дифференцированную диагностику между функциональным мегаколоном и болезнью Гиршпрунга. При функциональных нарушениях толстой кишки, в частности, при функциональном мегаколоне, эта реакция отрицательная. При врожденном аганглиозе — она положительная [1].

Функциональные методы исследования имеют особое ме сто и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии. На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрии, баллонометрии, манометрии, электромиографии и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава в настоящее время проводится аноректальная манометрия с помощью аппарата «Polygraf» фирмы «Medtronic», при этом используются водно–перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов.

У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить шесть важных показателей [16]:

максимальное давление произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы);
давление напряжения/сжатия;
давление покоя/релаксации;
подавление ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (RAIR — ректоанальный тормозной рефлекс);
сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения;
динамика дефекации.

В последние годы, параллельно с этими методами при диагностике функциональных запоров, используется радионуклидные исследования. Перспективными методами можно назвать электроколосцинтиграфию — исследование транзита содержимого по подвздошной и ободочной кишкам и сцинтидефекографию — исследование эвакуаторной функции прямой кишки.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование ребенка, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются запорами.

Лечение. Лечение запоров у детей должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

При лечении запоров в первую очередь следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Родителям нужно объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Исключение «перекусов», еды во внеурочное время — все это способствует лечению запоров. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций — горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (пять-шесть раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способ ствующим ее опорожнению, относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши — «размазни» (рисовые, манные), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).

Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника. Для накачивания брюшного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение лучше повторять до пяти раз в день. Для укрепления тазового дна следует поднимать колени в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше. В таком положении нужно удерживаться достаточно короткое время, после чего следует медленно опустить ногу. Каждой ногой необходимо делать от пяти до 10 таких движений. Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, — толчки животом: вдохнуть воздух, втягивая живот, затем «выбросить» живот вперед и одновременно выдохнуть. Следует повторять до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства.

Слабительные средства классифицируются по механизму их действия [5]:

увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
вещества, размягчающие каловые массы (жидкий парафин);
осмотические слабительные:
- слабоабсорбируемые йоны (магния сульфат, магния карбонат, гидроксид магния, фосфат натрия, сульфат натрия),
- многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, глицерол),
- полиэтиленгликоль, макроголь;
слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (имеющие свойства пребиотиков):
- лактулоза (имеет также осмотические свойства),
- олигосахариды (эффективны в больших дозах);
средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие или контактные слабительные):
- поверхностно активные вещества,
- желчные кислоты,
- дифенолы (фенолфталеин, бисакодил, алоэ, пикосульфат натрия),
- рицинолевая кислота (касторовое масло),
- антрахиноны (сенна, крушина, алоэ).

Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений (таблица 2). Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушение водно-электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, эндокринные расстройства, дисбактериоз кишечника и другие. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, К, Е.

Таблица 2. *Токсичность различных слабительных средств* [12].
Группа	Вещество	Действие на культуру клеток животных и самих животных	Действие на культуру клеток человека и самого человека
Антрагликозиды	Сенна	Развитие опухоли Генотоксичное	Не известно
Антрагликозиды	Алоэ	Цитотоксичное Канцерогенное Генотоксичное	Цитотоксичное
Дифенилы	Фенолфталеин	Множественные канцерогенные эффекты	Не известно
	Бисакодил	Уролитиаз и нарушения пролиферации клеток	Воспаление
	Пикосульфат натрия	Вакуолизация, жировая дегенерация, некроз, уменьшение скорости митоза клеток	Подозрение на аналогичное действие (см. действие на животных)

Таким образом, для лечения запора имеется широкий спектр терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее правильную с точки зрения безопасности лекарственного средства. При этом для назначения оптимальной терапии следует обращать внимание не только на безопасность и переносимость данного слабительного, но и на дополнительные свойства препарата, например, пребиотические, которые могут быть полезными для пациента.

В связи с тем, что упорные запоры у детей чаще всего проктогенного или смешанного характера, определенную помощь в лечении в таких ситуациях оказывают лекарственные средства для ректального применения — свечи, микроклизмы.

Одним из наиболее перспективных в этом смысле является препарат «Микролакс^®» — раствор для ректального введения в виде микроклизмы, состоящий из: натрия цитрата, 70% раствора натрия лаурилсульфоацетата, 70% раствора сорбита и наполнителей (сорбиновая кислота, глицерин, вода).

Известно, что:

ионы цитрата при добавлении к суспензии замещают анионы, содержащиеся в данной суспензии и высвобождают воду, до этого связанную с этими анионами;
сорбит значительно повышает высвобождение воды под воздействием цитрата натрия;
натрия лаурилсульфоацетат является нетоксичным и не раздражающим увлажняющим агентом, который облегчает проникновение раствора в каловые конгломераты;
сорбиновая кислота служит консервантом;
глицерин добавлен по техническим причинам, в небольшом количестве и не оказывает обезвоживающего и местного раздражающего действия.

Таким образом, путем пептизации разрыхляются каловые массы и облегчается акт дефекации.

Облегчение процесса опорожнения кишечника особенно важно для детей с проктогенными и смешанными запорами, так как именно у этой группы детей чаще всего формируется боязнь дефекации, что нарушает качество жизни не только ребенка, но и всей семьи.

Тюбики «Микролакс^®» снабжены полужестким аппликатором длиной 5 см для однократного использования. Взрослым аппликатор вводится в прямую кишку на всю длину, а детям в возрасте до трех лет — только наполовину длины аппликатора. Основными преимуществами микроклизмы «Микролакс^®» являются:

быстрота действия (5-15 минут с момента введения препарата)
отсутствие системных пробочных эффектов
местное действие
простота и гигиеничность метода введения
небольшой объем вводимого в прямую кишку состава (всего 5 мл)
физиологичный механизм действия

В центре патологии органов пищеварения Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава при проведении аноректальной манометрии у 56 детей (из 67 детей с хроническими запорами — 84%) были выявлены проктогенные или смешанные запоры, в связи с чем, в комплексную терапию на первом этапе лечения был включен препарат «Микролакс^®».

При включении препарата «Микролакс^®» в терапию проктогенных запоров, у 29 из 56 детей (52%) полное опорожнение кишечника наблюдалось через 15-30 мин уже после однократного применения препарата, у 11 детей (20%) опорожнение было неполным, у 7 (12%) детей эффект от препарата наблюдался через 3 часа после микроклизмы, отсутствие эффекта наблюдалось у 9 (16%) детей. Через 7 дней применения микроклизм полное опорожнение кишечника через 15-30 мин наблюдалось у 43 детей (77%), неполное опорожнение или опорожнение через 1-3 часа — у 9 (16%), и только у 4 (7%) эффект от препарата отсутствовал. При этом родители отмечали у детей уменьшение страха перед актом дефекации, что облегчало дальнейшее лечение.

Таким образом, включение препарата «Микролакс^®» в комплексную терапию на первом этапе лечения детей с проктогенными и смешанными запорами значительно облегчает акт дефекации, способствует нормализации стула и повышает отвечаемость этих пациентов на дальнейшую терапию.

Список литературы

Бельмер С. В., Хавкин А. И. Детская гастроэнтерология на компакт-диске.- Москва, 2003. — 3 издание.
Баранов А. А., Климанская Е. В. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). — М.: 1999, 210 с.
Златкина А. Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994,350с.
Капустин В. А., Хавкин А. И., Изачик Ю. А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения — Алмата, 1994: 191.
Потапов А. С., Полякова С. И.. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — т.2. — N2.
Румянцев В. Г. Практическая колопроктология // Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. — www.proctolog.ru
Хавкин А. И. Микрофлора пищеварительного тракта. — М.: Фонд социальной педиатрии, 2006, 416 с.
Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. — М.: «Правда», 2000, 72 с.
Хавкин А. И., Жихарева Н. С., Рачкова Н. С. Хронические запоры у детей // Лечащий врач. — 2003. — №5.
Benninga M. A. Constipation and Faecal Incontinence in Childhood. — 1998, Stockholm. — ISBN 0-632-04918-9
Faust G. Chronische Obstipation im Alter, Konsensuspapier der Deutschen Gezellshaft fur Geriatrie. Fortschritte der Medizin 1999; 117 (14) :39-42.
Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives. Medical Science Monitor 2000; 6(3): 618-628
Heaton K. W., Radvan J., Gripps H. et al: Defecation frequensy and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33:818-24.
Kamm M. A., Lennard-Jones J. E. Constipation-Petersfield UK, Bristol, USA. 1994,402р.
Rendtorf R. C., Kashgarian M.: Stool patterns of healthy adult males. Dis colon rectum 1967; 10: 222-228.
Stendal C. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. — Amsterdam, 1994. — ISBN 90-9007144-X
Drost J, Haris L \\ Diagnosis and management of chronic constipation \\ JAAPA vol.19, No.11, 2006
Whitehead W. E., Chaussade S., Corazziari E., Kumar D. Report of an international workshop on managment of constipatuon. Gastroenterol Int 1991; 3:99-113.
Wyman J. B. Variability of colonic function in healthy subjects. Gut 1978; 19:146-50.
Yamada T., Alpers D., Laine L. Textbook and Atlas of Gastroenterology (on CD-ROM), Lippincott Williams&Wilkins, 1999, 692 MB.
Aube A.C. Short-chain fatty acids. Their role in intestinal pathophysiology and therapeutic potential in gastroenterology. Gastroenterol. Int. 1995, 8/4:167-176.
2. Sandler R.S., Jordan M.C., Shelton B.J.: Demographic and dietary determinations of constipation in the US population. AM J Publ Health 1990; 80 (2): 185–9.